Аннотация:

До сих пор в литературе широко обсуждается возможность использования сберегающей хирургии в лечении цистого эхинококкоза печени, при этом большинство хирургов до сих пор скептически относятся к чрескожным и видеолапароскопическим методам лечения. Результаты анализа литературы и собственных наблюдений, свидетельствуют о росте числа заболеваний эхинококкозом среди жителей центрального региона России, вне эндемичных зон традиционного животноводства. Особенно настораживает рост заболеваемости среди детей.

Материалы и методы. Проанализирован опыт минимально инвазивных вмешательств при эхинококкозе печени нескольких ведущих клиник России. За период с 1985 по 2012 г. сберегающие методики были использованы при лечении 395 взрослых пациентов и 38 детей. Комплексное использование серологических реакций (РИГА, ИФА и АЕ), УЗИ, МРТ с МРХПГ позволяют специалистам выявить саму эхинококковую кисту и оценить стадию её жизнедеятельности. Разработка показаний к минимально инвазивным операциям основывалась на ультразвуковой классификации Gharbi Н. et al. 1981 год и рекомендациями ВОЗ 2003 года. Сохраняющая хирургия применима при кистозной форме ацефалоцисты(СЬ), моновезикулярной кисте или кистах(СЕ1,1), моновезикулярной кисте с отслойкой хитиновой оболочки(СЕЗа,П), погибшей кисте без кальциноза стенок(СЕ4,1У), нагноении моновезикулярной кисты, рецидивной и резидуальной моновизикулярной кисте.

Результаты. Чрескожные чреспеченочные эхинококкэктомии под УЗ- и РТВ- наведением были выполнены у 234(59%) взрослых и 12(14%) детей, чрескожное пункционное лечение - у 87(22%) взрослых и 16(18%) детей. Видеолапароскопические вмешательства с предварительным дренированием и обработкой полости кисты 85-87% глицерином - у 75(19%) взрослых и 9(10%) детей. Один ребенок (1,2%) оперирован по методике М.И. Прудкова. В 20% наблюдений были выявлены цистобилиарные свищи, ни в одном наблюдении традиционной операции не потребовалось. В 1,7% наблюдений отмечено нагноение остаточной полости, излечено минимально инвазивно. У одной пациентки был рецидив по ходу стояния дренажа. Обязательным условием комплексного лечения эхинококкоза печени является противорецидивная химиотерапия альбедазолом.

Выводы. Применение современной комбинации высокоинформативных и безопасных методов диагностики (УЗИ и МРТ) в сочетании с серологическими тестами дает возможность в 95% наблюдений диагностировать эхинококкоз печени. Сберегающая хирургия моновезикулярного эхинококкоза печени (по строгим показаниям) с использованием современного оборудования, высокоэффективных гермицидов (глицерин 85-87%), проводимая в специализированных стационарах с обязательной противорецидивной терапией (альбендазол) не уступает традиционным методам лечения.

Аннотация:

Вряд ли можно переоценить вклад сотрудников Института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в развитии хирургии печени и желчевыводящих путей. Написанная Б.А. Петровым совместно с Э.И. Гальпериным монография «Хирургия внепеченочных желчных протоков» остается классическим руководством для хирургов.

Синдром механической желтухи (МЖ) развивается при возникновении препятствия оттоку желчи по желчным протокам в двенадцатиперстную кишку и сопровождает течение целого ряда злокачественных заболеваний печени, желчных путей и поджелудочной железы. Таким образом, важнейшим и патогенетически обоснованным этапом лечения пациентов с механической желтухой является скорейшее разрешение билиарной гипертензии и обеспечение условий адекватного желчеоттока.

Хирургические вмешательства, выполняемые на высоте МЖ, сопровождаются летальностью 15-40%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда отток желчи удается восстановить до операции.

Цель. Определить стратегию минимально инвазивных методов диагностики и лечения больных с механической желтухи опухолевого природы при поражении ворот печени.

Материалы и методы. С 2002 по январь 2012 с синдромом МЖ опухолевого генеза комбинированное лечение осуществлено 59 пациентам, у 47 был рак внеченочных желчных протоков, а у 12 рак желчного пузыря. Основную группу составляли лица пожилого и старческого возраста с комплексом сопутствующих заболеваний.

Длительность желтухи у 61% больных превышала 1 месяц. Тяжесть состояния, зависела от степени холестаза в 79% наблюдений уровень билирубина, превышал 230мкмоль/л. Протокол обследования пациентов включал: УЗИ, MPT с МР- панкреатикохолангиографией, СКТ с болюсным усилением брюшной полости, забрюшинной клетчатки и малого таза, статическую и динамическую сцинтиграфии печени, сцинтиграфию костей скелета, СКТ органов грудной клетки, ЭГДС. Ретроградная и чрескожная холангиография являлись этапом лечебных вмешательств.

Результаты и обсуждение. В клинике принята следующая тактика ведения больных с синдромом МЖ: первым этапом выполняем декомпрессию (антеградным или ретроградным способом) желчевыводящего дерева, устанавливаем причину и резектабельность опухоли; вторым этапом, больных либо радикально оперируем, либо осуществляем окончательный способ декомпрессии.

При получении инструментальных данных за резектабельность опухоли, декомпрессию осуществляем при Bismuth I, II и ШВ- правосторонним доступом, Bismuth ША- левосторонним, а при Bismuth IV- билатерально или одномоментно правосторонним доступом. Стремимся пункцию желчных протоков, проведение струны-проводника выполнять под ультразвуковым контролем, а наружно внутренний дренаж не выводить в двенадцатиперстную кишку с целью исключения рефлюкс-холангита и при этом сохраняем естественный ток желчи. Наличие гнойного холангита в 6 (10,1%) наблюдениях послужило показанием к наружному дренированию желчных протоков без прохождения через опухолевую стриктуру. Все эти больные погибли от не купируемого холангита, раковой интоксикации и нарастающей печеночной недостаточности.

Радикально оперировано 13 пациентов (22%), умер 1 пациент (8,1%).

Минимально инвазивные операции, как окончательный вариант декомпрессии желчевыводящих протоков при нерезектабельных опухолях ворот печени и желчного пузыря, осуществлены у 40 пациентов (67.8%). Антеградное стентирование желчных протоков выполнено в 32 наблюдениях. В 14 наблюдениях одномоментное параллельное установление стентов право- и левосторонним доступом, в 7наблюдениях одномоментная установка стента справа налево и в холедох, в 5 наблюдениях слева направо и одновременно в холедох. Стентирование внутрипеченочных желчных протоков правой доли и холедоха осуществлено в 3 наблюдениях и в 2 наблюдениях произведено протезирование внутрипеченочных желчных протоков левой доли и холедоха. В одном наблюдении в результате прорастания опухоли ворот печени через ячейки стента, осуществлена реканализация опухоли с введением в стент покрытого протеза, а также дополнительно стентирован блокированный лимфотическими узлами холедох.

Ретроградное внутриполостное стентирование пластиковыми стентами выполнено 4 пациентам с раком желчного пузыря и 4 билобарное при опухолевом поражении внепеченочных желчных протоков.

Заключение. Стратегия двухэтапного лечения больных механической желтухой опухолевой природы при поражении ворот печени дала возможность в 22% наблюдений выполнить радикальную операцию и в 67,8% наблюдений паллиативное эндопротезирование. Стентирование желчных протоков в сочетании с комбинированной химиотерапией улучшает качество жизни пациентов с нерезектабельными опухолями. Такой высокий процент эндопротезирований свидететельствует о поступлении пациентов в поздней стадии заболевания. Хотя следует отметить, что проведение системной и адресной химиотерапии позволило добиться удовлетворительного качества жизни в сроки от 6 до 11 месяцев. Послеоперационная летальность при этом составила 11,8%.

Аннотация:

Актуальность Закрытая травма аорты является второй по распространенности причиной смерти после черепно-мозговой травмы. 80% пациентов с политравмой и повреждением аорты умирают на месте происшествия из-за тяжелой кровопотери и шока, а 20% выживают на догоспитальном этапе. Закрытая травма грудной клетки характеризуется непредсказуемостью и неблагоприятным исходом. Поэтому ранняя диагностика играет чрезвычайно важную роль.

Материалы и методы Первичным методом диагностики является обычная рентгенограмма грудной клетки, на которой аномальное средостение и нечеткий контур дуги аорты можно увидеть у 93% пациентов. Компьютерная томографическая ангиография (КТ) имеет принципиальное значение в диагностике. Она помогает выявить повреждение стенки аорты и сопутствующие травмы.

Закрытая травма аорты классифицируется на четыре категории в зависимости от степени повреждения стенки аорты. Повреждения первой степени характеризуются разрывом интимы; второй степени - интрамуральной гематомой; третьей степени - псевдоаневризмой аорты; четвертой степени - повреждением всех слоев стенки аорты (интимы, медии, адвентиции).

Наиболее часто травма аорты локализуется в перешейке (90%).

Открытое хирургическое вмешательство при закрытой травме грудной клетки связано с высоким уровнем смертности и заболеваемости, поэтому в настоящее время эндоваскулярное лечение травматического повреждения аорты дает преимущество перед открытым хирургическим вмешательством благодаря отсутствию торакотомии, полного пережатия аорты, гепаринизации и снижению ишемических осложнений.

Результаты: c 2009 года мы пролечили 28 пациента с травмой аорты. По механизму травмы пациенты были классифицированы следующим образом: 25 - пострадавшие от автотранспорта (включая четырех пациентов, которые обратились за медицинской помощью через 2 и 24 месяца, 4, 6, 9, лет после травмы, и одного пациента, давность травмы которого была неизвестна), 3 - после падений. Что касается степени травмы, то у 25 пациентов была 3 степень, у 3-4 степень. Последние были прооперированы в первые 24 часа.

Обсуждение: на наш взгляд, пациенты с травмой Grade 3 требуют особого внимания. Мы должны понимать, что эти пациенты - молодые люди со стабильной гемодинамикой, поскольку непрерывность адвентиции аорты сохранена и кровотечение из аорты удерживается окружающими структурами средостения. Поэтому при недостаточно точной диагностике, когда на первом месте стоит черепно-мозговая травма, шансы пропустить травму аорты достаточно высоки. Это приводит к ложным аневризмам, аорто-пищеводному свищу и внезапной смерти.

Например, у 36-летнего пациента 6 лет назад была политравма. Она включала травмы головы, таза и кишечника. Тогда его пролечили и выписали. Через 6 лет на рентгеновском снимке были обнаружены признаки опухоли легкого. А КТ диагностировала ложную аневризму нисходящей аорты и артерии Лузория. Мы выполнили каротидно-подключичный анастомоз справа и эндоваскулярную имплантацию стент-графта.

Было 4 летальных исхода (два пациента умерли от тяжелой черепно-мозговой травмы, один пациент умер от травмы двенадцатиперстной кишки с флегмоной забрюшинного пространства и один пациент умер от сепсиса).

Долгосрочные исходы наблюдались у 7 пациентов через 6 месяцев, 5 лет и 10 лет. Они были признаны удовлетворительными.

Выводы: подводя итог, можно сказать, что пациентам 4-й степени необходимо провести эндоваскулярное восстановление в первые 24 часа после травмы, в то время как пациенты 3-й степени с политравмой требуют внимательной диагностики.

Аннотация:

Целью исследования является оценка эффективности применения эндоваскулярных процедур в лечении больных с травмой артерий. Повреждения сосудов сопровождают человечество на всех этапах его развития. Военные конфликты, совершенствование техники, развитие медицинских технологий способствовало не только увеличению количества сосудистой травмы, но и изменению ее характера. Повреждения сосудов встречаются в основном у людей молодого возраста, нередко влекут за собой инвалидизацию потерпевших и смертельный исход. Ранение магистральных сосудов конечностей относится к числу тяжелой травмы вследствие высокой частоты местных и общих осложнений.

Материалы и методы: работа основана на анализе результатов диагностики 223 больных и лечения 41 больных с травмой артерий. При поступлении учитывали механизм и характер травмы, локализацию поврежденных артерий. Основными методами диагностики являлись: УЗИ, УЗДГ и ангиографическое исследование. По механизму травмы больные были распределены следующим образом: закрытая травма (106 пострадавших), колото-резанные и огнестрельная травма, укусы животных (84), ятрогенные повреждения (27), аррозивные кровотечения (6). Всем больным с травмой артерий было выполнено ангиографическое исследование. При ангиографии были выявлены следующие повреждения артерий: пульсирующая гематома, артериовенозное соустье, окклюзия артерий, гематома мягких тканей. По результатам ангиографического исследования 41 больному были выполнены эндоваскулярные операции. Эмболизация поврежденных артерий была выполнена 36 пострадавшим, 5 больным установлены стент- графты. Ранение стенки крупной магистральной артерии является противопоказанием к её эмболизации, так как рассчитывать на компенсаторные возможности коллатерального кровотока сомнительно и существует опасность возникновения стойкой постэмболической ишемии с последующим некрозом тканей. Установка стент-графтов была выполнена двум больным с ранением подключичной артерии, у одного с артериовенозной фистулой общей сонной артерии, у двух с ложными аневризмами подвздошных артерий. Эмболизация выполнялась у пациентов с ранением концевых артерий (ветви глубокой артерии бедра, ягодичной артерии, ветви подключичной и плечевой артерий).

Результаты: эндоваскулярные методы лечения эффективны при травме артерий. Эмболизацию необходимо выполнять. когда речь идет о повреждении мелких артериальных ветвей, при необходимости их поиска в обширной гематоме и в анатомически сложных областях. Использование стент-графтов показано при ранении крупных магистральных артерий.

Аннотация:

Травмы, сопровождающиеся повреждением магистральных сосудов, являются одной из наиболее тяжелых разновидностей травматологической патологии. За последнее десятилетие частота сосудистой травмы увеличилась в 2 - 3 раза. В данной статье анализирован опыт ангиографической диагностики повреждений магистральных сосудов. С 2003 года по настоящее время ангиография различных сосудистых бассейнов выполнена 208 больным (1 77 мужчин и 31 женщина). По механизму травмы больные были распределены следующим образом: ранения - 81 пострадавший (колото-резаные ранения - 49 больных, огнестрельные и оскольчатые ранения - 32); закрытая травма - 106 больных (автотравма -46, бытовая травма - 39, падение с высоты - 12, сдавление - 3, поездная травма - 3); укусы животными - 2; электротравма - 1. В отдельную группу был выделен 21 больной с ятрогенными повреждениями (в результате эндоваскулярных вмешательств - 4 пациента, диагностических пункций - 2 больных, остеосинтеза - 12 больных, длительного сдавления жгутом - 2 больных, экстракорпорального шунтирования - 1 больной). Встретились такие виды повреждения артерий, как ложная аневризма (38%), артериовенозное соустье (7,2%), окклюзия артерии (28,8%), гематома мягких тканей (6,2%), полный поперечный отрыв артерии (1,4%), диссекция интимы (0,96%), отсутствие ангиографической патологии (17,3%). Ангиографическое исследование является наиболее информативным методом уточнения характера повреждения сосуда, позволяющим оптимально сформулировать тактику хирургического лечения.

Список литературы

1.     Немытин Ю.В., Кохан Е.П. Лечение раненых по опыту локальных войн. В сб. «Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов». Красногорск. 2002; 8-12.

2.     Малышев Н.Н., Лазаренко В.И., Пулин А.Г. с соавт. Специализированная помощь и реабилитация больных с сочетанной травмой магистральных сосудов конечностей. Материалы 15-й международной конференции «Ангиология и сосудистая хирургия». Петрозаводск - Кондопога, 2004; 179-180.

3.     Белозеров Г.Е., Климов А.Б., Бочаров С.М., Черная Н.Р., Рябухин В Е., Прозоров С.А. Эндоваскулярные вмешательства при травме периферических артерий. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания. 10-й Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов»: Тезисы докладов. 2004; 5 (11): 198.

4.     Прокубовский В.И., Черкасов В.А., Дубовик С.Г. Чрескожная катетерная эмболизация в лечении ранений артерий и их последствий. Ангиология и сосудистая хирургия. 1997; 1: 39-43.

5.     Коротков Д.А., Михайлов Д.В. Рентгенэндоваскулярная окклюзия пульсирующих гематом и ложных аневризм. Ангиология и сосудистая хирургия. 1998; 4 (1): 134-136.

6.     Сосудистое и внутриорганное стентирование. Руководство. Под редакцией Л.С. Кокова, С.А. Капранова, Б.И. Долгушина, А.В. Троицкого, А.В. Протопопова, А.Г. Мартова. М.: Издательский дом «ГРААЛЬ», 2003; 154-155.

Эхинококкоз (возбудитель - Echinococcus granulosus) был известен уже в глубокой древности. Однако лишь после блестящих исследований Е. Островского в 1860 году стало очевидно, что ленточные черви развиваются в кишечнике собаки из зародышей, находящихся в эхинококковых пузырях, а яйца собачьего глиста попадают в организм промежуточных хозяев из окружающей среды. Собаки заражаются, поедая внутренности животных с эхинококковыми кистами. Содержащиеся в них зародышевые элементы (протосколексы и ацефалоцисты) прикрепляются к  стенке тонкой кишки собаки и вырастают во взрослые особи. Созревшие членики, имеющие 400-800 онкосфер, отрываются от брюшка. Инфицированные фекалии собак загрязняют траву, землю. Яйца попадают в кишечник овец, свиней, верблюдов или человека, на шерсть собак.

Человек может заразиться, гладя собаку, употребляя в пищу загрязненные овощи. Яйца эхинококка (онкосфера) покрыты оболочкой, которая растворяется под действием желудочного сока. Высвободившиеся паразиты пробуравливают слизистую кишечника и через систему воротной вены попадают в печень, где развиваются в зрелую кисту. Большинство паразитов задерживается в печеночных синусоидах, поэтому от 54% до 84% эхинококковых кист формируется в печени. Отдельные яйца проходят через печень и сердце и задерживаются в легочном капиллярном русле, что приводит к образованию легочных кист (15-20%). При попадании паразита в большой круг кровообращения образуются кисты (10-15%) в селезенке, головном и костном мозге и т. д.

Наиболее информативными в последние годы считают реакции латекс-агглютинации, РИГА, иммуноферментный анализ (ИФА, ELIZA). Они практически не имеют противопоказаний и применимы для выявления эхинококков и рецидивов заболевания посредством их неоднократного проведения. При одновременном использовании нескольких иммунологических тестов их диагностическая эффективность превышает 80%.

Ранняя диагностика заболевания нередко представляет трудную задачу, что связано с отсутствием четкой симптоматики, особенно в раннем периоде, при расположении кисты в глубине органа. Нередко больные обращаются за медицинской помощью, когда паразитарная киста достигает значительных размеров или имеются осложнения (нагноение, прорыв в желчные пути, брюшную или плевральную полости и т. д.).

Это ставит на первый план визуальные методы диагностики, в первую очередь ультразвуковое исследование (УЗИ). Данный метод позволяет диагностировать эхинококкоз при паразитарных кистах небольших размеров, что дает возможность чаще выполнять органосохраняющие вмешательства. Специалист, вооруженный ультразвуковым аппаратом эксперт-класса с возможностью трехмерной реконструкции изображения, практически всегда может диагностировать эхинококковую кисту.

При размерах кисты до 30-40 мм (свидетельство молодого возраста) стенка слабо выражена, что чрезвычайно затрудняет дифференциальную диагностику. Наш опыт показывает, что при небольших кистах более информативна магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяющая поставить правильный диагноз. МРТ (в режиме жесткой гидрографии), оказывает большую помощь в определении органной принадлежности гигантских кист и при их множественности.

В настоящее время в мире накоплен достаточно большой опыт чрескожных вмешательств при эхинококкозе. более 300 операций. Такие операции при кажущейся простоте и отсутствии опыта чреваты серьезными интра- и послеоперационными осложнениями вплоть до летального исхода во время операции. В медицинской литературе описаны тяжелые анафилактические реакции и даже несколько случаев смерти при пункции эхинококковых кист. При этом авторы признают, что осложнения и летальные исходы были обусловлены нарушением техники вмешательства. Основные задачи при разработке минимально инвазивных хирургических операций, которые мы решали, -

• герметичное удаление жидкости с предупреждением   ее   попадания   в  брюшную полость и исключение обсеменения по ходу пункционного канала;

• противопаразитарная обработка кисты с гарантированной гибелью всех зародышевых   элементов   эхинококка   внутри,    в фиброзной капсуле и снаружи.

Решение этих вопросов возможно при скрупулезном соблюдении технологии пункции кисты и обработки глицерином полости и содержащихся в ней элементов. При этом введение инструмента в полость кисты следует выполнять с обязательным прохождением через максимальную толщу паренхимы печени. Траектория не должна проходить через синус - крупные сосудистые и протоковые структуры и желчный пузырь. В качестве первого инструмента использовали иглу-катетер 7-8 F. После аспирации гидатидной жидкости кисту обрабатывали глицерином в объеме, адекватном эвакуированной жидкости.

На этапе разработки методики в каждом наблюдении проводили интраоперационный микроскопический контроль, который показал, что во всех случаях для экспозиции глицерина для гибели зародышевых элементов эхинококка достаточно 7 мин, что исключает обсеменение и позволяет выполнять дальнейшие манипуляции.

Для удаления хитиновой оболочки кисты, отслоившейся после обработки глицерином, по методике Сельдингера из отдельного доступа устанавливали в полость кисты дополнительный дренаж 14 F. Операцию заканчивали оставлением в кисте тонкого страховочного дренажа для последующего закрытия остаточной полости.

 Обязательный комплексный подход предполагает применение противорецидивной химиотерапии албендазолом.

Противопоказания к сохраняющей хирургии эхинококкоза печени

• кальцинирование фиброзной капсулы;

• дочерние и внучатые кисты в просвете материнской кисты;

• прорыв кист в полости организма.

Вопрос: Возможно ли заражение эхинококком при употреблении мяса больных животных?

Ответ: Роль мясных продуктов следует признать минимальной, так как и человек, и сельскохозяйственные животные считаются промежуточными хозяевами, а термическая обработка мяса практически всегда приводит к гибели паразита. Возможность заражения через мясо играет роль только у тех, кто занят в забое скота, разделке мяса и шкур.

Вопрос: Есть ли риск заразиться от больного человека?

Ответ: Такое распространенное даже среди медицинских работников мнение не соответствует действительности.

Вопрос: Можно ли в сложных диагностических случаях проводить диагностическую пункцию?

Ответ: В настоящее время признана целесообразность использования для дифференциальной диагностики в специализированных лечебных учреждениях прицельных чрескожных пункций эхинококковых кист. Доказана их безопасность при квалифицированном выполнении манипуляции с тщательным соблюдением методики. Однако мы считаем, что диагностика должна быть только этапом операции.

Вопрос: Кто в России осуществил первую минимально инвазивную операцию при эхинококкозе печени?

Ответ: Она была успешно проведена в 1986 году А.Н. Лотовым в клинике факультетской хирургии 1-го ММИ им. И.М. Сеченова, а также независимо А.В. Гаврилиным в Институте хирургии им. А.В. Вишневского.

Вопрос: Какие есть зародышевые элементы эхинококковой кисты и с чем связан рецидив?

Ответ: Известны два вида - протосколексы и ацефалоцисты. В ходе экспериментальных исследований было выяснено, что протосколексы эхинококка погибают практически на 1-й минуте воздействия химических агентов. Чрезвычайно устойчивыми оказались ацефалоцисты, которым до настоящего времени не придавали большого значения. Они-то чаще всего и ответственны за рецидив. Более того, общепринятые в хирургии эхинококкоза гермициды - формалин и 10-20%-ные растворы хлорида натрия оказались малоэффективными, так как не способствовали гибели ацефалоцист даже при экспозиции 10-15 минут. Ее увеличение (особенно формалина) повышает токсическое действие препарата на организм человека.

Вопрос: Какой из химических агентов лучше всего применять при операциях?

Ответ: Было изучено воздействие различных химических агентов на зародышевые элементы паразита, особенно на ацефалоцисты гидатидозного эхинококка in vitro и на лабораторных животных. Наиболее надежными и пригодными для практического применения оказались 80-100%-ный глицерин и 30%-ный раствор хлорида натрия.

Вопрос: Как относитесь к перецистэктомии?

Ответ: До появления глицерина положительно. Однако патоморфологические исследования показали, что этот препарат воздействует не только на содержащиеся в кисте зародышевые элементы, но даже и на экзогенные кисты, удаленные на 10-15 мм от фиброзной капсулы кисты. При оперативных вмешательствах, не сопровождающихся ее удалением, можно использовать глицерин при экзогенном почковании паразита.

Вопрос: Выполнялись ли видиолапароскопические операции при эхинококкозе печени?

Ответ: Такие методы применимы преимущественно при экстрапаренхиматозной локализации кисты. Одномоментная лапароскопическая эхинококкэктомия весьма опасна. Использование различных насадок, вакуум-присосок на лапароскопический инструмент не позволяет добиться полной герметичности при аспирации гидатидной жидкости, чреватопопаданием зародышевых элементов паразита в брюшную полость, а также высоким риском интраоперационных осложнений и послеоперационного рецидива заболевания.

В связи с этим операцию следует проводить после получения объективных данных о полной гибели зародышевых элементов паразита, полученных при пункции кисты и противопаразитарной ее обработке.    

Список литературы 

1.         Di Biscegle A., Rusti V., Hoofnagle J. et al. NIH conference on hepatocellular carcinoma. Ann. Intern. Med. 1988; 108:390-401.

2.         Nerenstone S.R., Hide D.C., Friedman M. Clinical trials in primary HCC: current status and future directions. Cancer. Treatment. Rev. 1988; 15: 1-31.

3.         Комов Д.В.,  Рощин Е.М.,  Гуртовая И.Б. Лекарственное   лечение   первичного   и метастатического  рака печени.  М.  2002;160.

4.         Онкология.     Практика.     Под    ред.     Д. Касчиато. М. 2008; 278.

5.         Гранов А.М., Борисов А.Г. Эндоваскулярная хирургия печени. М. 1986; 225.

6.         Гранов А.М.,   Таразов  П.Г.,   Гранов  Д.А. Лечение первичного и метастатического рака.   Анналы   хирургической   гепатологии.1996; 1: 30-37.

7.         Колосов А.Е., Журавлев В.А. Рак печени и прогноз для больных. С-Пб. 2002; 199.

8.         Rossi S., Garbagnati P., Rosa L. et al. Radiofrequency thermal ablation for treatment of hepatocellular carcinoma. In. J. Clin. Oncol. 2002; 7: 225-235.

9.         Francica G., Marone G., Solbiati L. et al. Hemobilia, intrahepatic hematoma and acute thrombosis with cavernomatous transformation of the portal vein after percutaneous thermoablation of a liver metastasis. Eur. Radiol. 2000; 10: 926-929.

Аннотация:

Острый травматический разрыв аорты связан с чрезвычайно высокой летальностью и требует экстренной диагностики и лечения

Материалы и методы: больной П., 33 года 28.12.2013 г получил бытовую травму в результате падения с высоты 5 этажа. В день получения был госпитализирован в отделение реанимации с диагнозом: «Сочетанная травма, травматический шок». В первые часы после поступления было выполнено МСКТ головы, шеи, органов грудной клетки, брюшной полости и таза.

Результаты: на серии изображений головы и шеи выявлены множественные переломы костей лицевого скелета и основания черепа, гемосинус. МСКТ грудной клетки без контрастного усиления: выявлено расширение границ верхнего средостения с наличием содержимого плотностью до 65 единиц Хаунсфилда (Ед.Н) вокруг дуги и нисходящей аорты, в клетчатке заднего средостения. Содержимое в объеме около 35 см3 в полости перикарда, рёбер слева со смещением отломков, левосторонний гемоторакс (260 см3). При исследовании органов брюшной полости и таза в нативную фазу: в подпеченочном пространстве, в зоне ворот печени, обнаружено содержимое плотностью крови в объеме около 50 см3, множественные переломы костей таза. При КТ с болюсным контрастным усилением выявлено неравномерное расширение грудной аорты в области перешейка протяженностью 60 мм, с наличием на этом уровне внутрипросветных пристеночных линейных структур (надрыв стенки), а также узкой зоны экстравазации контрастного вещества по внутреннему контуру аорты. В воротах печени обнаружена отграниченная зона активной экстравазации контрастного вещества в результате разрыва собственной печеночной артерии, что по существу является псевдоаневризмой с зоной тромбоза по периферии и подкапсульный разрыв левой доли печени. Ультразвуковое исследование - гидроторакс слева, эхо-признаки свободной жидкости в брюшной полости, гематомы печени в области ворот, диффузные изменения почек («шоковые» почки).

Больному были выполнены первичная хирургическая обработка раны лица, остеосинтез правой бедренной кости аппаратом наружной фиксации (АНФ). Операция эндопротезирование нисходящего отдела грудной аорты выполнена 29.12.2013 г После имплантации эндопротеза была выполнена целиакография, при которой в проекции ворот печени, в месте деления собственной печеночной артерии на правую и левую печеночные артерии выявлена ложная аневризма больших размеров.

При компьютерной томографии, выполненной на 5 сутки после протезирования аорты, отмечены признаки сегментарного ателектаза нижней доли левого легкого, минимальных инфильтративных изменений клетчатки переднего средостения, гематомы заднего средостения (31 см3, было 191 см3), гемоперикарда (15 см3 по сравнению с 35 см3).

В процессе динамического наблюдения было установлено, что к 30 суткам ложная аневризма собственной печеночной артерии увеличилась в размерах, в связи с этим больной был оперирован 24.01.14 г

При контрольной компьютерной томографии с контрастным усилением: ветви печеночной артерии хорошо визуализируются, аневризма артерии не определяется.

12.02.14 г был выполнен демонтаж АНФ и произведен остеосинтез правой бедренной кости штифтом. Через 65 суток после травмы и начала лечения пациент был выписан под наблюдение хирурга и кардиолога по месту жительства.

Список литературы

1.           Андреева Т.М. Травматизм в Российской Федерации на основе данных статистики ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова Росмедтехнологий». Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения». 2010; 4(16).

2.          Колесников Е.С. Клинико-эпидемиологическая характеристика тяжелой сочетанной кранио-торакальной травмы в крупном промышленном центре: Автореферат. Дисс. канд. тех. наук. Омск. 2009; 23.

3.          Asif Huda Ansari, Ahmed S. Ahmed, Navin P. Lal. Traumatic aortic injury: a case report. Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery. 2009;15(6):621-623.

4.         Victor X. Mosquera, Milagros Marini, Javier Muniz et al. Blunt traumatic aortic injuries of the ascending aorta and aortic arch: A clinical multicentre study. Injury, Int. J. Care Injured. 2013; (44): 1191-1197.

5.         Kaavya N. Reddy, Tim Matatov, Linda D. Doucet et al. Grading system modification and management of blunt aortic injury. Chinese Medical Journal. 2013;126 (3):442-445.

6.         Дж. Э. Тинтиналли, РЛ. Кроум, Э. Руиз. Неотложная медицинская помощь. Перевод с англ. В.И. Кандрора, М.В. Неверовой, А.В. Сучкова, А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; М.:Медицина. 2001; 334.

7.         Dzh. E. Tintinalli, R.L. Kroum, E. Ruiz. Neotlozhnaya meditsinskaya pomoshch'. Perevod s angl. V.I. Kandrora, M.V. Neverovoy, A.V. Suchkova, A.V. Nizovogo, Yu.L. Amchenkova [Emergency medicine]. Moscow. 2001: 334. [In Russ].

8.        Jun Woo Cho, M.D., Oh Choon Kwon, M.D., Sub Lee, M.D., Jae Seok Jang, M.D. Traumatic Aortic Injury: Singlecenter Comparison of Open versus Endovascular Repair. Korean J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012;45:390-395.

9.        Estrera A.L., Miller C.C., Salinas-Guajardo G., Coogan S.M. et al. Update on blunt thoracic aortic injury: 15-year single-institution experience. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012; doi: 10.1016/j.jtcvs.2012.11.074. [Epub ahead of print].

10.    O’Conor C.E. Diagnosing traumatic rupture of the thoracic aorta in the emergency department. Emerg. Med. J. 2004; 21:414-419.

11.     Panagiotis N. Symbas, Andrew J. Sherman, Jeffery M. Silver et al. Traumatic Rupture of the Aorta Immediate or Delayed Repair? Ann. Surg. Jun. 2002; 235(6): 796-802.

12.     Троицкий А.В., Хабазов РИ., Лысенко Е.Р, Беляков Г.А., Грязнов О.Г., Соловьева Е.Д., Азарян А.С. Первый опыт гибридных операций при торакоабдоминальных аневризмах аорты. Диагностическая и интервенционная Радиология. 2010; 4(1): 53-66.

13.     Troickij A.V., Habazov R.I., Lysenko E.R., Beljakov G.A., Grjaznov O.G., Solov'eva E.D., Azarjan A.S. Pervyj opyt gibridnyh operacij pri torakoabdominal'nyh anevrizmah aorty[Thoracoabdominal aneurysms: first experience of operation]. Diagnosticheskaja i intervencionnaja Radiologija. 2010; 4(1): 53-66 [In Russ].

14.     Woodring J.H. The normal mediastinum in blunt traumatic rupture of the thoracic aorta and brachiocephalic arteries. J. Emerg. Med. 1990; 8: 467-476.